Fundación para la Prevención de la Muerte Súbita

 20 de Abril de 2019 14:13

Evaluación Económica en Salud


La consideración de los costos en salud antes de su indicación masiva no deberían ser una excepción como lo es hoy. Deberíamos poder ante toda intervención en salud responder a las siguientes preguntas:

 

¿Valen los resultados obtenidos el coste que la sociedad tiene que pagar por ellos?

 

Si disponemos de diversas alternativas para elegir, pero no contamos con suficientes recursos para brindar todas ellas, ¿cuál es la que debemos priorizar?

 

Por consiguiente, para responder a estas preguntas se requiere estimar, no sólo los resultados en salud obtenidos, sino también, sus costos.

En realidad, si exigieramos las premisas fundamentales de toda intervención en salud, veríamos que siempre estaría presente dicha evaluación. En la planificación y provisión de cuidados, estos criterios se deben considerar del mismo modo que son importantes otros principios fundamentales, como la equidad (política), la utilidad (individual) o la ética (social) como se expresa en la Tabla siguiente. Debemos ser conscientes de que no todo lo técnicamente posible es sanitariamente útil o socialmente aceptable.

 

 CRITERIOS Y PRINCIPIOS FUNDAMENTALES

EN LA PROVISIÓN DE CUIDADOS DE SALUD

CRITERIO

PRINCIPIO

PRETENDE RESPONDER

EN CONDICIONES DE

EFICACIA TÉCNICO ¿Puede funcionar? Ideales (experimentales): Ensayos clínicos aleatorizados.
EFECTIVIDAD TÉCNICO ¿Realmente Funciona? Reales (en la práctica clínica): Investigación clínica.
EFICIENCIA ECONÓMICO ¿Valen (los resultados en salud) lo que realmente cuestan (costos)

Estudios de Evaluación Económica Ideales o Reales

EQUIDAD / ACCESIBILIDAD POLÍTICO ¿Llegan a quienes lo necesitan? Gestión, Planificación y Política Sanitaria en contexto Real
UTILIDAD INDIVIDUAL ¿Considera el sujeto que sus necesidades están satisfechas? Escala de valoración en contexto Real
ETICA SOCIAL ¿Lo que se desea hacer es moralmente aceptable? Bioética y Derechos Humanos en la práctica clínica.
    FUPREMUS

Una evaluación económica en el campo de la Economía de la Salud se refiere al conjunto de técnicas instrumentales esencialmente dirigidas a caracterizar la EFICIENCIA de los servicios de salud y las tecnologías sanitarias introducidas. 

 

El principal propósito de una evaluación económica es promover el uso más eficiente de los recursos en un ambiente de escasez. De esta manera, el sistema de salud es considerado como una serie de procesos en los cuales las materias primas (hospitales, doctores, enfermeras, equipos médicos, medicamentos, etc.) son transformadas en productos sanitarios (prestaciones de salud, programas sanitarios, calidad de vida, etc.) que son finalmente consumidos por los potenciales clientes (población). Promoviendo la existencia de un mayor número de procesos eficientes presentes en el sistema, en desmedro de los que no lo son, el beneficio neto en salud aumenta. Las estimaciones de costos y efectividad clínica que poseen las distintas intervenciones en salud pueden provenir de variadas fuentes siendo las más comunes los ensayos clínicos controlados, los estudios quasi-experimentales y los estudios observacionales.

 

Es importante aclarar que las evaluaciones económicas en salud (EFICIENCIA) se enfocan en las mediciones de EFECTIVIDAD y no de eficacia, ya que lo relevante, es la magnitud del efecto de una determinada intervención al ser implementada en condiciones de la práctica rutinaria. 

 

Una alternativa o complemento valido a los estudios clínicos ya descritos es el uso de modelos analíticos. Los modelos analíticos permiten generar predicciones empíricamente comprobables sobre determinados outcomes clínicos basados en una estructura teórica que habitualmente se construye con datos que provienen de distintas fuentes. Los modelos analíticos más usados en evaluaciones económicas son los árboles de decisión y los modelos de Markov.

 

En términos prácticos, una evaluación económica se define como un análisis comparativo de cursos alternativos de acción en términos de sus costos y consecuencias. Su resultado principal se expresa como la razón incremental de costo-efectividad, que se describe con el siguiente algoritmo:

formula

Donde: C1 y E1 representan los costos y efectos del programa de mayor efectividad (normalmente el programa nuevo) y C2 y E2 representan los costos y efectos del comparador (normalmente el programa actual).

La identificación y medición de los recursos consumidos, así como su posterior valoración en costes, es una de las piedras angulares de cualquier evaluación económica, por lo que siempre habrá que esforzarse por descifrarlos y cuantificarlos de una manera fiable y precisa. Existen varias puestas de clasificaciones de costes. Así, los costes se podrán clasificar atendiendo a 3 elementos: sunaturaleza (tangibles o intangibles), su dirección (directos o indirectos) y el ámbito donde éstos ocurren (sanitarios o no-sanitarios).

 

Los costes directos médicos son los más importantes en casi todas las evaluaciones económicas, por lo que habrá que poner especial interés en su cuantificación de manera fidedigna.

 

Los costes directos no médicos (incluidos los costes informales) suelen ser importantes en enfermedades crónicas y en aquéllas con un alto componente de dependencia de los pacientes, por lo que en estos casos será necesario recogerlos de manera exhaustiva.

 

Los costes indirectos cada vez se tienen más en cuenta, ya que en muchos países se recomienda adoptar la perspectiva social en las evaluaciones económicas, bien en el análisis del caso base de referencia o en el análisis de sensibilidad, incluyendo los costes de productividad.

 

En relación con los costes futuros, en cualquier evaluación económica los costes futuros médicos relacionados con la enfermedad basal y los tratamientos administrados siempre deberían ser incluidos en la misma, mientras que aquéllos no relacionados habrá que decidir si se incluyen o no, razonando la decisión final. Si no fueran incorporados en el análisis del caso base de referencia, siempre será necesario hacerlo en el análisis de sensibilidad, ya que se ha comprobado que su exclusión puede favorecer a las alternativas terapéuticas destinadas a pacientes de mayor edad frente a los grupos de pacientes más jóvenes.

 

El hecho de valorar únicamente los costes sin fijarse en los beneficios terapéuticos es un análisis parcial de costes que no debería utilizarse para la toma de decisiones en política sanitaría ya que podría derivar en el establecimiento de decisiones erróneas e incorrectas.

Son los costes relacionados directamente con los servicios sanitarios y se producen como consecuencia de su utilización para el tratamiento de la enfermedad que padece el paciente. En este grupo de costes entrarían los tratamientos de segunda línea, el manejo de los efectos adversos producidos, el tratamiento de recaídas/recidivas tras el alta del paciente y el manejo de las complicaciones a medio-largo plazo.

Es el tipo de costes más importante y, por lo tanto, siempre deberían ser tenidos en cuenta en cualquier tipo de evaluación económica, independientemente de la perspectiva de la evaluación.

 
Son costes financiados directamente por el paciente o su familia/amigos, no sufragados por el sistema sanitario. Este tipo de costes es importante en patologías crónicas que cursan con distintos grados de discapacidad (Insuficiencia Cardíaca, EPOC, enfermedad de Parkinson, etc.) y en enfermedades que cursan con alteraciones cognitivas que van a necesitar la contratación de un cuidador (enfermedad de Alzheimer, trastornos psiquiátricos, etc.) y que generan los costes derivados de los cuidados informales, comúnmente desconsiderados.

Son los relacionados con la disminución o cesación de la capacidad productiva del individuo derivada de las ausencias laborales por enfermedad Estos costes abarcan tanto la menor productividad de un sujeto enfermo o discapacitado en el trabajo (presentismo), como los días de trabajo perdidos por bajas temporales (absentismo). Otro tipo de coste indirecto es el coste de productividad, que son los costes derivados de la pérdida de productividad y reemplazo debido a una enfermedad con discapacidad o muerte de personas en edad laboral activa y, por lo tanto, todavía productivas.

 

Existe cierta polémica en la literatura sobre la necesidad o no de incluir este tipo de costes en las evaluaciones económicas, ya que su transformación a unidades monetarias no es fácil, aunque existen distintos métodos para realizarlos.

Son aquéllos asociados a la pérdida de bienestar por parte de los pacientes y sus familiares, así como los derivados de aspectos subjetivos que sufre el paciente y sus seres más allegados, tales como el dolor, el sufrimiento, el temor, la ansiedad, etc.

 

Su cuantificación en unidades monetarias es muy difícil o imposible, salvo que se pregunte directamente a los pacientes sobre el dinero que estarían dispuestos a pagar por evitarlos o minimizarlos a través de la metodología de disponibilidad a pagar (que se revisará en el capítulo de los análisis coste-beneficio).

De acuerdo a, desde donde o quién analiza la avaluación económica, podemos conocer la elección del punto de vista o perspectiva de la evaluación, lo cual, se relaciona directamente con el objeto del estudio. Debemos saber que, la elección de una u otra perspectiva, condicionará los resultados y las conclusiones del análisis. Las diferentes perspectivas del análisis de los costos de una intervención en salud son: la del proveedor de servicios sanitarios, la del financiador, la del paciente, o la de la sociedad. Todas ellas deberían ser consideradas en una EES.

En la Tabla siguiente podemos observar los principales tipos de Costos en salud y quien los afronta habitualmente. 

 ¿Quién afronta los costes en Salud? 

Ejemplo Paciente Hospital Financiador Sociedad
A- Coste Directo Sanitario
Salarios del personal de salud NO SI SI SI
Cuidados Hospitalarios NO SI SI SI
Medicamentos SI SI SI SI
Material y Dispositivos NO SI SI SI
Estudios de Laboratorio NO SI SI SI
B- Costes Directos No-Sanitarios
Desplazamiento y transporte SI NO SI/NO SI
Alojamiento extraordinario SI NO NO SI
Cuidados Domiciliarios SI NO SI/NO SI
Adaptación del Hogar SI NO NO SI
C- Costes Indirectos
Pérdidas laborales SI NO NO SI

FUPREMUS - Adaptado de Meltzer 2001


Existen diversos tipos de evaluaciones económicas en salud, sin embargo, todas deben comparar al menos dos alternativas de intervención en términos de sus costos y efectividad.

Los beneficios y costos a considerar en dicha comparación dependerán de la perspectiva de análisis que adopte el investigador. Las perspectivas que se reportan con mayor frecuencia en la literatura son las de la sociedad, del sistema de salud o del paciente. La elección de la perspectiva de análisis constituye un elemento crucial en el diseño de una evaluación económica y que en parte explica la existencia de discrepancias con respecto a la disposición de financiar distintas intervenciones preventivas o curativas.

Es importante notar que, si la evaluación económica no compara los costos y consecuencias de dos o más alternativas, esta debe denominarse como parcial. Las evaluaciones económicas parciales involucran los estudios de: 1) descripción de costos; 2) descripción de costo-consecuencia y 3) análisis de costos. La descripción de costos se caracteriza porque no compara cursos alternativos de acción siendo su principal propósito el reporte de costos asociados a una determinada intervención. La descripción de costo-consecuencia por otra parte, agrega a lo anterior la descripción de outcomes, sin embargo, tampoco considera la evaluación de alternativas terapéuticas.

Finalmente, el análisis de costos, sí compara distintos cursos de acción, pero examinando solamente la relación entre costos en desmedro de las consecuencias. El término costo-efectividad se tiende a utilizar a veces de forma genérica para referirse a cualquier tipo de evaluación económica hecha en salud, sin embargo, desde un punto de vista técnico, existen cuatro tipos principales: análisis de costo-minimización, análisis costo-efectividad, análisis costo-utilidad y análisis costo-beneficio. Si bien todos estos análisis emplean una metodología similar en la estimación de costos, se diferencian en el método utilizado para estimar los beneficios.

El análisis de costo-minimización (ACM) compara exclusivamente los costos de dos intervenciones alternativas bajo el supuesto que ambas proveen un nivel de beneficio equivalente. Un ejemplo clásico es la comparación entre la hospitalización de pacientes con enfermedades crónicas estables en hospitales versus hospitalización domiciliaria. La evidencia del grado similitud en términos de efectividad puede provenir de datos primarios del mismo estudio o secundarios provenientes de un meta-análisis. En la práctica existen pocos ACM dada la dificultad de que dos intervenciones provean exactamente los mismos beneficios.

En los análisis de costo-efectividad (ACE) los beneficios de las estrategias a evaluar no son equivalentes y son medidos en unidades naturales de morbilidad, mortalidad o calidad de vida. Dentro de las unidades más frecuentemente utilizadas están las muertes evitadas, los años de vida ganados, cambios en unidades de presión arterial o colesterol, cambios en escalas de dolor o cambios en escalas de calidad de vida relacionada con la salud. Los ACE tienen la limitante de ser uni-dimensionales, es decir, evalúan sólo una dimensión de los beneficios. Esto no sólo dificulta el proceso de elección del outcome a evaluar, ya que se debe tratar de elegir al más representativo de la intervención, sino que además limita las posibilidades de comparación entre distintas intervenciones.

El análisis de costo-utilidad (ACU) es multidimensional ya que considera como beneficio una unidad común que considera tanto la calidad de vida como la cantidad o largo de vida obtenida como consecuencia de una intervención. Está característica permite, comparar entre sí, distintas intervenciones para distintos problemas de salud.

Las unidades más conocidas y utilizadas para medir beneficios en los ACU son:

- Años de vida ajustados por calidad (AVACs o QALYs)

- Años de vida ajustados por discapacidad (DALYs)

- Años saludables equivalentes (HYE).

Ir a → Más sobre QALYs y DALYs

Los análisis de costo-beneficio (ACB) requieren que las consecuencias de la intervención a evaluar sean expresadas en términos monetarios, lo que permite al analista hacer comparaciones directas entre distintas alternativas por medio de la ganancia monetaria neta o razón de costo-beneficio. El hecho que tanto los beneficios como los costos estén expresados en una misma unidad facilita que los resultados finales sean analizados no sólo en el ámbito de la salud, sino que también en comparación a otros programas de impacto social como es el caso de la educación o el transporte publico. En términos generales existen tres métodos para asignar un valor monetario a beneficios en salud: capital humano, preferencias reveladas y disposición de pago o valoraciones de contingencia.

 

Cuando se utiliza el método de capital humano, los beneficios se cuantifican en relación al cambio o mejora de la capacidad en la productividad de los individuos medida por ingresos económicos asociados a esa productividad. Los estudios de preferencias reveladas por otra parte, buscan inferir la valoración de la salud a partir de las decisiones que toman los individuos en la práctica. Por ejemplo, se puede determinar la equivalencia entre el valor asociado al riesgo de tener un accidente laboral y el nivel de ingresos en una determinada profesión. Finalmente, en las valoraciones de contingencia, los individuos deben responder cuanto están dispuestos a gastar para obtener un determinado beneficio en salud o evitar los costos de una determinada enfermedad.

Los resultados de un Análisis Económico en Salud pueden representarse para su interpretación de diversas maneras. Varía de acuerso al tipo de Análisis entre otras variables. Una de las representaciones más típicas es la de los cuadrantes de Costo-Beneficio.

 

Gráfico 

Una vez tendido el resutado de una Análisis Económico se prosigue con la interpratación del mismo para concluir si es realmente la intervención que se analizó aceptable o no desde el punto de vista económico. Aquí surgen varios inconvenientes. Uno de ellos es determinar de antemano cual es el umbral de costo aceptado, lo cual, excede a la decisción unipartidaria, como a los médicos, a las obras sociales u hospitales. En realidad eso debe surgir de un consenso entre todas las partes de una sociedad, fundamentado en la realidad de posibilidades y prioridades de la misma. Lograr este consenso dista de ser la norma y de allí devienen las dificultades e incongruencias existentes en las prioridades y gastos observados en salud. A su vez, paises que sí tienen establecido los umbales de costos aceptados para las intervenciones de salud deben adaptarlos periódicamente por la variación de los costes en el mercado. 

 

Entre los umbales referentes para que una práctica sea considerada costo-beneficio podemos mencionar a la de Inglaterra y EEUU.

Programas

testimonios

Testimonios

donar

Haga una Donación

enlaces

Enlaces de Interés

eventos

Eventos de Interés