Fundación para la Prevención de la Muerte Súbita

 13 de Diciembre de 2017 13:57

Connotaciones Éticas Legales


Las posibles connotaciones Éticas y Legales que acarrean quienes han padecido una muerte súbita, como aquellos que portan enfermedades de alto riesgo de un evento de muerte súbita son, auque comúnmente menospreciados, de una gran importancia y versatilidad.

 

Dichas connotaciones pueden tener como principal blanco involucrado a, el paciente, el médico, la familia, el empleador, y/o el estado. Entre las controversias legales y éticas que se presentan cotidianamente podemos ejemplificar a las siguientes:

   
- Ante un diagnóstico de enfermedad genética arrítmica con riesgo de muerte súbita, ¿debe primar el derecho de la privacidad de las personas? o  ¿debe primar el deber de alertar y prevenir la ocurrencia de dicha enfermedad en los familiares?
- ¿Puede una persona que asiste a una víctima de PC, sufrir una demanda por mala acción?
- ¿Qué responsabilidad legal acarrea un Cetificado de Aptitud Física?
- ¿Cuál es la responsabilidad de un estalecimiento labora, si ocurre un PC en el lugar de trabajo?
- ¿Quién debe cubrir los gastos que generan las enfermedades de alto riesgo de muerte súbita?
- ¿Debe judicializarse todo caso de muerte súbita?
- ¿Se puede emitir expresa directiva de no recibir maniobras de RCP?

 

Muchas de estas cuestiones, lamentablemente, no cuentan con una explícita legislación que las regule, y aguardan su abordaje por la sociedad en su conjunto.

 

A continuación, delinearemos algunos conceptos que podrán ayudar a prevenir y abordar los problemas más comunes de índoles éticos y legales, vinculados a la problemática de la MS. A los mismos lo podemos agrupar en, Problemas éticos y legales vinculados a:  

 

Algunas personas tienen el temor a una demanda por prestar los primeros auxilios a una persona. Lo cual, los inhibe para actuar. Debe saberse que no es habitual en ningún país occidental que alguien que brinde los primeros auxilios desinteresadamente sea demandada. Por el contrario, son mayores las probabilidades de demanda por no brindar asistencia a una víctima que por hacerlo.

 

En nuestro país no existe una legislación precisa al respecto y se adhiere a una vieja ley de EEUU que es conocida como "Ley del Buen Samaritano", la cual otorga inmunidad a los auxiliadores (siempre que se actúe de buena fe y sin percibir remuneración económica).

 

Por sobre lo estrictamente legal, el que uno acceda a auxiliar o no a toda víctima, es un problema sobre todo moral. Y, sobre todo, más que saber qué hacer, nuestra mayor seguridad y respaldo surge de qué es lo que no debemos hacer.

 

La asistencia a una víctima de una condición médica, está reflejado en las siguientes leyes y convenciones, entre otras:

 

La propia ley de julio de 2015 sobre RCP para la comunidad, da por entendido la acción voluntaria en la ayuda a una víctima, sin ponerle freno alguno a dicha acción.

 

 

Ley N° 11.179 - Art. 34: No será punible, entre otros, el que causare un mal por evitar otro mayor inminente a que ha sido extraño.

 

 

Ley N° 24.410 - Art. 106: ... el que pusiere en peligro la vida o la salud de otro, sea colocándolo en situación de desamparo, sea abandonando a su suerte o una persona incapaz de valerse y a la que deba mantener o cuidar o a la que el mismo autor haya incapacitado, será reprimido con prisión de 2 a 6 años; o de 3 a 10 años si a consecuencia del mismo resultare grave daño en el cuerpo o en la salud de la víctima, y si ocurriera la muerte, la pena será de 5 a 10 años de reclusión o prisión...

 

 

Ley N° 23.077 - Art. 108 - DELITO DE OMISIÓN DE AUXILIO - : … será reprimido con multa el que encontrando perdido o desamparado a un menor de diez años o a una persona herida o inválida o amenazada de un peligro cualquiera, omitiere prestarle el auxilio necesario, cuando pudiere hacerlo sin riesgo personal o no diere aviso inmediato a la autoridad.

 

 

En la CONVENCIÓN AMERICANA, sobre DERECHOS HUMANOS denominada PACTO DE SAN JOSÉ DE COSTA RICA, de fecha 22 de Noviembre de 1969, se fundamenta también la acción de auxiliar a una persona.

 

   

En el caso de los médicos, obviamente la responsabilidad legal es especial. Ellos se encuentran regulados por la Ley 17.132 (Arte de Curar) sancionada y publicada el 24 de Enero de 1967. Su responsabilidad de asistencia a una víctima siempre es obligatoria, siempre y cuando no exista evidencias de peligro inminente para él mismo. 

La decisión de iniciar, limitar o suspender procedimientos de sostén vital, plantea profundos problemas clínicos y éticos al médico, equipo de salud, paciente y su familia, por lo que es importante tomar en cuenta los siguientes datos clínicos relativamente relevantes: el pronóstico (neurológico) en RCP exitosa, los factores clínicos indicadores de un paro CR irreversible, la RCP exitosa y morbilidad, y la mortalidad posterior.

 

Bajo los principios de beneficencia, no maleficencia, autonomía, justicia y futilidad, que son inherentes a los seres humanos, se debe tener claro qué medidas se deben tomar según el nivel de soporte vital y reanimación cardiocerebropulmonar de cada paciente.

La PCR es un problema de extrema gravedad que debe ser identificado y resuelto lo más rápidamente posible. Una vez que ésta se produce, debemos identificar correcta y rápidamente a los pacientes que son candidatos para recibir maniobras de RCP, y a los que no son candidatos para RCP, por cuestiones médicas o éticas. En cualquier caso, si existen dudas razonables, se debe iniciar la reanimación hasta obtener más datos objetivos, ya que el principio del beneficio de la duda debe favorecer siempre a la víctima.

 

En los pacientes internados, ante la eventualidad de que ocurra un PCR, es importante realizar una historia clínica completa con todos los antecedentes personales de interés y el motivo de ingreso, y además, anotar claramente si el paciente no fuera reanimable por razones médicas o por órdenes anticipadas del paciente de “no-RCP”. Esto facilitará enormemente la decisión de empezar o no la RCP, y a que el médico responsable de la reanimación, se centre exclusivamente a la RCP en ese momento.

 

El médico no está obligado a realizar tratamientos inútiles aunque se lo solicite la familia del paciente, cuando sabe, que el mismo, no producirá ningún beneficio. La RCP se debe iniciar siempre que no existan algunas de estas circunstancias:

 

1. Que la PCR sea el episodio final de una enfermedad cardíaca o respiratoria crónica, un proceso maligno intratable, una enfermedad degenerativa en su fase final, un fracaso multiorgánico, etc. En todos estos casos la indicación de no reanimar es de carácter técnico, y por lo tanto, habitualmente la decisión corresponde al equipo asistencial.

 

2. Que el intérvalo transcurrido desde el inicio del evento, haga improbable el éxito de los intentos de RCP, en general, más de 10 minutos en un adulto, con la excepción de algunas situaciones como la hipotermia, la inmersión en agua, las intoxicaciones por depresores del sistema nervioso central, etc.

 

3. Que el hecho ocurra internado y en la historia clínica exista una indicación de “no RCP”.

 

4. Que el enfermo haya manifestado sus deseos de no ser reanimado en el caso de sufrir una PCR, mediante una directiva avanzada, testamento vital, o instrucción previa, de acuerdo con la normativa legal vigente, rechazando la RCP de forma explícita.

 

5. Que la realización de la RCP pueda perjudicar a otros afectados con más posibilidades de supervivencia, como en el caso de una catástrofe con múltiples víctimas.

 

 

Otros criterios para no iniciar RCP son:

-- El paciente tiene signos irreversibles de muerte biológica.

-- No se esperan beneficios fisiológicos a pesar del tratamiento máximo.

-- Autonomía: decisión anticipada, testamento, instrucción previa.

-- Inutilidad: etapa terminal o indiscutible.

-- Esfuerzo terapéutico máximo.

-- Justicia conmutativa: riesgos para el resucitador (lugar, circunstancia).

-- El paro es consecuencia final de una enfermedad irreversible ominosa.

-- La RCP a un paciente significa que se deje de asistir a un paciente crítico recuperable.

 

¿Qué tipo de atención médica quisiera recibir si estuviera demasiado enfermo o lesionado para expresar su voluntad?

Las instrucciones médicas por adelantado son documentos legales que le permiten transmitir, antes de tiempo, sus decisiones acerca de los cuidados en el final de la vida. Son una forma de comunicar sus deseos a su familia, amigos y profesionales de la salud y evitar confusiones más tarde.

  

Un testamento en vida indica qué tratamientos usted desea si tuviera una enfermedad mortal y estuviera en estado de inconsciencia permanente.

Usted puede aceptar o rechazar atención médica. Estos son algunos de tipos de directivas:

 

- El uso de aparatos de diálisis y respiradores.

- Si desea que lo resuciten en caso de tener un paro cardíaco o respiratorio.

- Alimentación por sonda.

- Donación de sus órganos o tejidos.

  

Un poder legal duradero para el cuidado de la salud, es un documento que nombra a su apoderado para su atención médica. El apoderado es una persona en la que usted confía, para tomar las decisiones de su atención médica en caso de que usted no pueda hacerlo. Este recurso legal está contemplado en la Ley Nacional 26.529 (Derechos del Paciente) y en su correspondiente actualización, Ley 26.742. 

 

Acceder a  --> Ley Nacional 26.529

Acceder a  --> Ley Nacional 26.742

Acceder a  --> Formulario tipo de Directrices Anticipadas.pdf  

decisiones-anticipadas

 

 
 

Algo que es comúnmente olvidado, y para actuar de modo correcto, es imprescindible tenerlo en cuenta, es que a Muerte Súbita es en principio, una muerte DUDOSA. Y por ello, a finales del siglo XIX cuando los casos de Muerte Súbita quedaron ligados a la medicina legal ante la demanda de peritaje desde el campo del derecho.

 

A partir de este principio, Uds. podrán comprender que decidir emitir un Certificado de Defunción, decidir judicializar o no una muerte súbita, indicar una autopsia o no, entraña estar a la altura de la legislación vigente, para no incurrir en potenciales perjuicios legales.

 

Como ya expresamos, no existe unanimidad de criterios entre clínicos, epidemiólogos y médicos forenses, en cuanto a la descripción de los elementos que constituyen la definición estricta de Muerte Súbita. A los ojos del médico clínico, la MS es, ante todo, "una forma de morir o un síntoma", mientras que, para el médico forense, lo fundamental se centra en el carácter de “muerte inesperada”, cuya causa es incierta, y por ende, imposible de negar posibles causas con implicancias legales, hasta no establecer su naturalidad.

El Médico Asistencial ante la MUERTE SÚBITA. Los casos de muerte súbita generan habitualmente una serie de controversias en el proceder práctico del facultativo. Los más importantes residen en la decisión de solicitar la intervención judicial o no, la práctica de autopsia forense o no, y la emisión o no, del respectivo certificado de defunción.

 

Ante una muerte aparentemente natural, la decisión del médico asistencial debe estar guiada por un factor fundamental, a saber: valorar si se puede conocer con exactitud o deducir razonablemente con criterios médicos la causa de la muerte. Si puede deducir razonablemente la causa de muerte, se firmará el Certificado de Defunción. Si no es así y hay sospecha de muerte no natural, se emitirá la participación del Poder Judicial.

En términos médico-legales las muertes pueden ser clasificdas como, naturales, violentas, o sospechosas.
 
 
Muerte natural: es la que tiene un origen interno y en cuyo desarrollo no han intervenido factores externos, por lo que no puede haber responsabilidad de terceras personas. Es el resultado de un proceso morboso en el que no hay participación de fuerzas ajenas al organismo. El proceso que termina con la muerte es endógeno o, cuando es exógeno, como ocurre con las infecciones, es espontáneo. Ante una muerte natural, el médico procede a firmar el Certificado de Defunción, necesario para la inscripción del fallecimiento en el Registro Civil y la posterior emisión de la licencia de inhumación.

 

Muerte violenta: es cuando se debe a un mecanismo accidental, suicida u homicida. Es decir, que tiene un origen externo. Habitualmente obedece a mecanismos traumáticos o a fuerzas extrañas que irrumpen violentamente en el organismo. Es el concepto contrario al de muerte natural. El término "origen externo" debe entenderse en su máxima expresión, de tal forma que cualquier evento ajeno al organismo que haya intervenido en el mecanismo fisiopatológico de muerte la convierte en violenta. Así, son violentas, entre otras, las muertes derivadas de lesiones por arma de fuego o arma blanca y las contusiones, pero también lo son todos los suicidios, las muertes diferidas cuyo origen esté en un traumatismo y las intoxicaciones, medicamentosas o no.

 

Muerte sospechosa de criminalidad: es la muerte en que haya algún indicio, de índole médico o no, que a priori impida descartar su origen criminal. Por esta razón, la muerte súbita se ha considerado el ejemplo característico de muerte sospechosa de criminalidad. Porque su presentación rápida y muy especialmente el carácter inesperado, con desconocimiento de la causa última de muerte e imposibilidad de deducirla por la lógica debido a la falta de antecedentes, no permiten descartar su origen violento. Esto obliga al médico asistencial a comunicar al magistrado o juez de guardia dicho fallecimiento, mediante la emisión del correspondiente Parte Judicial de Defunción (que no ha de confundirse con el Certificado de Defunción), habitualmente sustituido por llamada telefónica al juzgado o canalizada por la fuerzas de seguridad.

 

Recalcamos que, solo después de una minuciosa re-evaluación del caso, con la realización de autopsia si hiciera falta, podrá caracterizarse a una muerte súbita como muerte NATURAL, de lo contrario, será rotulada como muerte SOSPECHOSA, y consecuentemente, de potencial causa externa y eventualmente de carácter judicializable.

 
Existen dos tipos de autopsias, la asistencial y la médico-legal.
 
Autopsia asistencial (clínica): puede ser anatomopatológica, realizada en centros hospitalarios para corroborar la correlación entre los datos de la historia clínica y los hallazgos de autopsia, para ser realizada debe contarse con el consentimiento de los familiares del fallecido. La autopsia científica se realiza en centros de investigación y es parte de protocolos de estudios de una determinada patología, también debe contarse con el consentimiento de la familia.

 

Autopsia médico legal o Judicial (obducción): se hace por pedido del juez para determinar la causa de una muerte violenta o de causa dudosa. Se realizan en la morgue judicial, la realizan médicos designado por el juez (peritos) que en general son médicos forenses de la Justicia Nacional.
 
 
El profesional clínico asistencial debe conocer que la emisión del Parte Judicial de Defunción no implica, necesaria y directamente, que vaya a efectuarse una autopsia judicial.
 
 
Nuestra legislación prevé la posibilidad de que, en determinados supuestos, el magistrado no ordene la práctica de la autopsia judicial, siempre y cuando exista informe médico forense que acredite de modo fehasciente la causa del fallecimiento. Sin embargo, existen algunas posturas que sostienen que toda Muerte Súbita debería estudiarse en el ámbito médico-legal, mediante la correspondiente autopsia judicial de los servicios de patología forense.
 
 

La realización de la Autopsia forense en casos de muerte súbita, está amparada en el Libro II de Instrucciones del Código Procesal Penal (Ley N° 23.984) cito en el Art. 264, titulado como AUTOPSIA NECESARIA: "En todo caso de muerte violenta o sospechosa de criminalidad se ordenará la autopsia, salvo que por la inspección exterior resultare evidente la causa de la muerte".

 

Es un hecho frecuente que se solicite al médico un certificado de aptitud para la realización de determinadas actividades físicas, sin que medie en la realidad ningún acto médico previo. No se cumple en este caso el objetivo para el cual se estableció la obligatoriedad del certificado médico de aptitud, a saber: detectar la presencia o no de patologías susceptibles de causar daños en la salud o la muerte relacionados con la actividad física.

 

Tales certificados no cumplen el requisito esencial que caracteriza este tipo de documento. Por lo tanto, estos certificados de “favor”, son certificados falsos, cuya emisión se encuentra tipificada en el Art. 295 del Código Penal: “cuando ello dañe a terceros”. Ese daño puede traducirse en la muerte súbita en el deporte, sufrida por la persona que solicitó el certificado de favor, entendiendo que la misma, es también responsabilidad, penal y civil, del médico que emitió tal certificado. 

 


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