Fundación para la Prevención de la Muerte Súbita

 5 de Julio de 2020 12:29

Intervenciones globales no farmacológicas en la pandemia COVID-19

covid-19-intervenciones-globales covid-19-intervenciones-globales Martin Sanchez para Unsplash.

El Dr. Gustavo Ontiveros* junto al Dr. Emmanuel Scatularo** les acercan el análisis de situación que alerto a Donald Trump sobre el impacto del COVID-19 sobre la población y el resultado que tendrįan la adopción de diferentes políticas públicas para su reducción.
Compartimos la nota que también se encuentra en el portal de IntraMED.
La pandemia por COVID-19 ha sido abordada de modo muy disímil por los diferentes países del mundo. Washington y Londres, han sido quienes ofrecieron desde un inicio políticas laxas en su lucha, mientras que otros países del sudeste asiático tomaron políticas restrictivas desde el inicio de la pandemia.
Sin embargo, el día 16 de marzo tanto Estados Unidos como Gran Bretaña dieron un giro de 180 grados a sus políticas para impedir la propagación del virus, y la razón fue un estudio científico británico realizado por el equipo de investigación sobre CoViD-19 del Imperial College de Londres cuyo referente es el prestigioso epidemiólogo Neil Ferguson.
¿Qué develaba ese informe? ¿Qué mortalidad estima para USA y Gran Bretaña? ¿Cuántas camas de Cuidados Intensivos requerirá para asistir a esas poblaciones? ¿Cuentan esos estados con esa infraestructura? ¿Y qué se espera de algunas de las políticas comunitarias más difundidas? ¿Qué tiempo deberían ser impuestas ¿Cuáles son las principales incertidumbres de ellas?

donald-trump-mike-penceEl vicepresidente Mike Pence, junto con miembros del grupo de tareas de Coronavirus y el Presidente de los Estados Unidos, Donald Trump, habla sobre el coronavirus en la sala de prensa de la Casa Blanca el 16 de marzo de 2020 en Washington, D.C.
"Recibimos conclusiones, resultado de una nueva proyección, que nos convencieron de que lo más importante era establecer la distancia social", afirmó Deborah Brix, una de las principales consejeras de la Casa Blanca en política sanitaria. "Las medidas que estamos implementando corresponden exactamente a lo que se propone en ese estudio" recalcó Sir Patrick Vallance, principal consejero científico del primer ministro británico. 

RESUMEN:

El impacto global de COVID-19 ha sido profundo, y la amenaza para la salud pública que representa es la más grave en un virus respiratorio desde la pandemia de influenza H1N1 de 1918.
En ausencia de una vacuna COVID-19, evaluamos el papel potencial de una serie de medidas globales de salud pública, llamadas intervenciones no farmacéuticas (NPI), destinadas a reducir las tasas de contacto en la población y la transmisión del virus. Aquí presentamos los resultados del modelo epidemiológico que ha informado el Reino Unido y los Estados Unidos.

Son posibles dos estrategias fundamentales:
(A) Mitigación, que se enfoca en desacelerar sin poder detener la propagación del virus, reduciendo la demanda máxima de atención médica y protegiendo a las personas con mayor riesgo de enfermedad grave.
(B) Supresión, que tiene como objetivo revertir el crecimiento epidémico reduciendo el número de casos a niveles bajos y manteniendo esa situación indefinidamente, mediante un paquete de medidas de aislamiento total y testeo de casos en forma masiva a fin de detectar los posibles casos asintomáticos u oligosintomáticos que no consultan a los servicios de salud.

Las políticas de mitigación óptimas (aislamiento domiciliario de casos sospechosos no graves, cuarentena domiciliaria de convivientes de casos sospechosos y distanciamiento social de pacientes de riesgo de enfermedad grave) podrían reducir un 60% la demanda máxima de atención médica y un 50% de las muertes atribuibles. Sin embargo, aun así a epidemia mitigada resultaría en cientos de miles de casos confirmados y un posible colapso del sistema de salud (especialmente unidades de cuidados intensivos).

Por el contrario, las medidas exitosas y prolongadas de supresión frenan la transmisión del virus y por ende el número de casos y muertes, aunque con consecuencias económicas muy severas para los países que las efectúen. En ese contexto, es frecuente tomar una conducta intermedia entre mitigación y supresión, estableciendo un adecuado distanciamiento social de toda la población, suspensión de clases escolares y universitarias y aislamiento de casos leves en el hogar junto a sus convivientes, y manteniendo en forma activa las tareas esenciales para el sostén de la sociedad.

El principal desafío de la supresión intensiva o algo equivalente eficaz, deberá mantenerse hasta que esté disponible una vacuna u otro tratamiento eficaz, dado que la transmisión se recuperará rápidamente si las intervenciones se flexibilizan en demasía como consecuencia de la observación de buenos resultados en la vigilancia de la enfermedad.
Por último, si bien la experiencia en China y ahora en Corea del Sur muestra que la supresión es posible a corto plazo, queda por ver si es posible a mediano-largo plazo y si los costos sociales y económicos de las intervenciones adoptadas hasta ahora pueden reducirse y recuperarse.

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INTRODUCCIÓN: 

La pandemia de COVID-19 constituye una gran amenaza para la salud mundial: hasta el 1 de abril de 2020, se habían confirmado 883.225 casos y 44.159 muertes en todo el mundo, con una propagación global rápida con más de 146 países que han informado al menos un caso.
La última vez que el mundo respondió a una epidemia global sin acceso a una vacuna fue la pandemia de influenza H1N1 de 1918 (“Gripe española”), durante la cual algunas comunidades respondieron con una variedad de intervenciones no farmacéuticas (NPI: nonpharmaceutical interventions) destinadas a reducir la transmisión mediante el aislamiento social (cierre de escuelas, iglesias, bares y otros espacios sociales)1, por lo que experimentaron una mortalidad general más baja. Sin embargo, la transmisión resurgió una vez que se levantaron los controles.
El número de muertes por COVID-19 es pequeño sin embargo en comparación con el total de 12 millones de personas que ya murieron este año por todas las causas. Así, sin COVID-19, esperaríamos 60 millones de muertes mundiales en 2020 con:

  • 18 millones de personas muriendo de enfermedades cardíacas
  • 10 millones de cáncer
  • 6.5 millones de enfermedades respiratorias
  • 1.6 millones de diarrea
  • 1.5 millones de incidentes de carretera
  • 1 millón de muertes por VIH / SIDA

Si bien nuestra comprensión de las enfermedades infecciosas y su prevención es mayor que en 1918, la mayoría de los países del mundo enfrentan el mismo desafío hoy con COVID-19, un virus con letalidad comparable a la gripe H1N1 en 1918. Dos estrategias fundamentales son posibles2:

(A) Supresión: Aquí el objetivo es reducir el número de reproducción por debajo de 1 (R: número promedio de casos secundarios que genera cada caso) y así reducir el número de casos a niveles bajos (como en el caso del SARS-COVID1 o el Ébola) o incluso eliminar la transmisión de persona a persona. El principal desafío de este enfoque es que las NPI deben mantenerse, al menos de forma intermitente, mientras el virus esté circulando en la población humana, o hasta que una vacuna o tratamiento definitivo esté disponible. En el caso de COVID-19, pasarán probablemente al menos 12 meses desde el inicio de la epidemia antes de que una vacuna esté disponible3, y sin garantía de que las vacunas iniciales tengan una alta eficacia.

(B) Mitigación. Aquí, el objetivo es aplicar las NPI (y vacunas o medicamentos, si están disponibles) para reducir el impacto de la epidemia en la salud, con un R lo más bajo posible pero no menor a 1, sin lograr eliminar por tanto la transmisión viral (similar a la estrategia adoptada por algunas ciudades estadounidenses en 1918, y por el mundo en general en las pandemias de gripe de 1957, 1968 y 2009)4. En este escenario, la inmunidad de la población se acumula a través de la epidemia, lo que conduce a una disminución eventual en el número de casos y la transmisión a niveles bajos.

No consideramos las implicaciones éticas, socioculturales o económicas de ninguna de las estrategias aquí. La supresión, aunque exitosa hasta la fecha en China y Corea del Sur, conlleva enormes costos sociales y económicos que pueden tener un impacto significativo en la salud y el bienestar a corto y largo plazo. La mitigación nunca podrá proteger por completo a las personas en riesgo de enfermedad grave o muerte y, por lo tanto, la mortalidad resultante aún puede ser alta.
Entonces, nos centraremos en la viabilidad de los dos enfoques expuestos por este estudio efectuado para Gran Bretaña (GB) y Estados Unidos (USA), pero que son igualmente aplicables a la mayoría de los países de intermedio-altos ingresos.

MÉTODOS:

A) Modelo de transmisión
Modificamos un modelo de simulación individual desarrollado para apoyar la planificación de la influenza pandémica5,6 para explorar escenarios para COVID-19 en Gran Bretaña: los contactos con otras personas se hacen dentro del hogar, en la escuela, en el lugar de trabajo y en la comunidad en general. Los datos del censo nacional se utilizaron para generar una población sintética con escuelas distribuidas proporcionalmente a la densidad de población local y lugares de trabajo con ubicación adecuada para toda la población.

Se supuso que los contactos per cápita dentro de las escuelas eran el doble que en otros lugares para reproducir las tasas de contagio en niños observados en la pandemia de influenza anterior7. Con la parametrización anterior, aproximadamente un tercio de la transmisión de COVID-19 ocurre en el hogar, un tercio en las escuelas y lugares de trabajo, y el tercio restante en la comunidad8. Asumimos un período de incubación de 5,1 días9,10.

Con base en los ajustes a la tasa de crecimiento temprana de la epidemia en Wuhan10,11, hacemos una suposición de base de que R0 = 2.4 pero examinamos valores entre 2.0 y 2.6 (suponemos que las personas sintomáticas son 50% más infecciosas que las personas asintomáticas). Al recuperarse de la infección, se supone que los individuos son inmunes a la reinfección a corto plazo (la evidencia del estudio de cohorte Flu Watch sugiere que la reinfección con la misma cepa de coronavirus circulante estacional es altamente improbable en la misma temporada o en la siguiente).

B) Progresión de la enfermedad y demanda de atención médica
Los análisis de los datos de China y de los que regresan en vuelos de repatriación en USA y GB, sugieren que 40-50 % de las infecciones no fueron identificadas como casos12. Esto puede incluir infecciones asintomáticas, enfermedad leve y cierto nivel de infravaloración. Por lo tanto, suponemos que dos tercios de los casos son suficientemente sintomáticos para autoaislarse dentro del primer día del inicio de los síntomas, y un retraso medio desde el inicio de los síntomas hasta la hospitalización de 5 días.

La proporción estratificada por edad de las infecciones que requieren hospitalización y la tasa de mortalidad por infección (IFR: infection fatality ratio) se obtuvieron de un análisis de un subconjunto de casos de China12. Cuando se aplicaron a la población de GB, dieron como resultado que el 4.4 % de las infecciones serían hospitalizadas, el 30 % de los mismos requerirá cuidados críticos (UCI), y que presentarán un IFR global de 0.9 % (intervalo de confianza del 95 %: 0.4 % - 1.4 %) (Tabla 1).

 

Según la opinión clínica de expertos, suponemos que el 50 % de los que están en cuidados críticos morirán.

 

Calculamos los números de demanda de camas suponiendo una duración total de la estadía en el hospital de 8 días si no se requiere atención crítica y 16 días (con 10 días en UCI) si se requiere atención crítica. Con el 30% de los casos hospitalizados que requieren atención crítica, obtenemos una duración promedio general de hospitalización de 10.4 días13, 14

Tabla 1: Estimaciones actuales de la gravedad de los casos. Las estimaciones de IFR en contexto de GB y USA son de Verity et al12. Estas estimaciones se actualizarán a medida que se acumulen más datos.

Edad % de casos sintomáticos que requieren internacion % de hospitalizados que requierien UTI Tasa de mortalidad de la infección
0 a 9 0.1% 5.0% 0.002%
10 a 19 0.3% 5.0% 0.006%
20 a 29 1.2% 5.0% 0.03%
30 a 39 3.2% 5.0% 0.08%
40 a 49 4.9% 6.3% 0.15%
50 a 59 10.2% 12.2% 0.60%
60 a 69 16.6% 27.4% 2.2%
70 a 79 24.3% 43.2% 5.1%
Más de 80 27.3% 70.9% 9.3%

 

C) Escenarios de intervención no farmacológicas
Consideramos el impacto de cinco diferentes NPI implementadas individualmente y en combinación (Tabla 2). En cada caso, representamos la intervención dentro de la simulación, utilizando suposiciones pesimistas sobre el impacto de cada intervención.

Dos de las intervenciones (aislamiento de casos y cuarentena voluntaria en el hogar) se desencadenan por el inicio de los síntomas y se implementan al día siguiente. Las otras cuatro NPI (distanciamiento social de los mayores de 70 años, distanciamiento social de toda la población, detención de reuniones masivas y cierre de escuelas y universidades) son decisiones tomadas a nivel gubernamental, desencadenadas por el sistema de vigilancia de pacientes en UCI (las pruebas suelen inicialmente efectuarse en los pacientes más graves). Asumimos que las políticas de mitigación estarán vigentes durante 3 meses (el distanciamiento social de las personas mayores de 70 años por un mes más) y las estrategias de supresión estarán vigentes durante más de 5 meses.

Tabla 2. Resumen de las Intervenciones No Farmacológicas (NPI)

 
NIVEL POLÍTICA IMPLEMENTADA DESCRIPCIÓN DE LA POLÍTICA
CI Aislamiento de los casos en domicilio Permanencia en sus domicilios de los casos sintomáticos por 7 días. Reducción del 75 % de contactos con personas extradomiciliaria. Contacto con las personas propias del domicilio habitual. Se asume que el 70 % de ellos cumplen con la política.
HQ Cuarentena voluntaria en domicilio Luego de la identificación de un caso sintomático, todos los miembros del domicilio permanecen en la casa por 14 días. La tasa de contactos en el domicilio, se duplican, pero los contactos en la comunidad se reducen un 75 %. Se asume que el 50 % de los integrantes del domicilio cumplen con esta política
SDO Distanciamiento social de > 70 años Reduce el contacto en los lugares de trabajo un 50 %; incrementa el contacto en los domicilios un 25 %; Y reduce otros contactos un 75 %. Se asume una aceptación de esta política en el 75 % de los casos.
SD Distanciamiento social de toda la población Todos reducen un 75 % el contacto fuera del domicilio, colegio o trabajo. La tasa de contacto en colegios no se modifica; en el lugar de trabajo se reduce un 25 %. La tasa de contacto domiciliaria se incrementa un 25 %.
PC Cierre de colegios y universidades Todos los colegios cerrados; el 25 % de las universidades permanecen abiertas. La tasa de contactos en el domicilio se incrementa un 50 % por los estudiantes. La tasa de contactos en la comunidad se incrementa un 25 % durante estas medidas.

 RESULTADOS:

1.- Ausencia de las medidas de control
En ausencia de medidas de control o cambios espontáneos en el comportamiento individual, esperaríamos que ocurriera un pico de mortalidad después de aproximadamente 3 meses (Figura 1A), dado un R0 de 2.4, predecimos que el 81 % de la población de GB y USA se infectaría en el transcurso de la epidemia (más duradera y con acmé más tardío en USA por su extensión geográfica y con mayores diferencias entre los estados) (Figura 1B).

En total, en una epidemia no mitigada, predeciríamos aproximadamente 510,000 muertes en GB y 2.2 millones en los Estados Unidos, sin tener en cuenta los posibles efectos negativos de los sistemas de salud que se ven abrumados en la mortalidad. Para una epidemia no controlada, predecimos que la capacidad de las camas de cuidados críticos se excedería tan pronto como la segunda semana de abril, con una demanda de camas de cuidados críticos 30 veces mayor que la oferta máxima en ambos países (Figura 2).

epidemia-no-mitigada

2.- Mitigación
El objetivo es aplanar la curva epidemiológica, reduciendo la incidencia máxima y la mortalidad (Figura 2), para lo cual es necesario que dichas intervenciones se extiendan durante la mayor parte del período epidémico posible.

 

Existe el riesgo de que la transmisión regrese una vez que se flexibilizan las medidas si no se ha desarrollado suficiente inmunidad comunitaria.

 

Por lo tanto, es necesario evaluar el momento de la introducción de las medidas y su interrupción escalonada.

numero-de-camas-uci-en-gb

En esta estrategia de mitigación, predecimos que todavía habría entre el orden de 250000 muertes en GB y 1.1-1.2 millones en USA. La Tabla 3 muestra el impacto relativo previsto sobre las muertes y la capacidad de la UCI de una gama de intervenciones de NPI individuales y combinadas aplicadas a nivel nacional en GB durante un período de 3 meses. Dependiendo de esa duración, la combinación más efectiva de intervenciones será la suma de aislamiento y cuarentena domiciliaria de casos y sus convivientes, y distanciamiento social de las personas en mayor riesgo (mayores de 70 años).

Mientras que este último tiene un impacto relativamente menor en la transmisión de otros grupos de edad, la reducción de la morbilidad y la mortalidad en los grupos de mayor riesgo reduce tanto la demanda de cuidados críticos como la mortalidad general (60% menos de demanda máxima de UCI y 50% menor la mortalidad).

La suspensión de las reuniones masivas tendrá un impacto relativamente pequeño porque el tiempo de contacto en ellos es relativamente pequeño en comparación con el hogar, las escuelas o lugares de trabajo y en otros lugares de la comunidad (bares y restaurantes).

Aun así, resultaría en una demanda máxima 8 veces mayor de camas de UCI por encima de la capacidad disponible tanto en GB como en los USA. En general, se describe que la efectividad relativa de las diferentes políticas no se modifica según el desencadenante local, R0 (en el rango 2.0-2.6), y la IFR variable en el 0.25 % - 1.0 % de rango.

medidas-eficaces

Tabla 3. Estimación del impacto relativo (reducción porcentual) de las combinaciones de NPI aplicadas en GB durante 3 meses sobre el total de muertes y la demanda máxima de camas en la UCI
PC = cierre de escuelas y universidades, CI = aislamiento de casos en el h ogar, HQ = cuarentena doméstica, SD = distanciamiento social de toda la población, SDOL70 = distanciamiento social de los mayores de 70 años durante 4 meses (un mes más que otras intervenciones).
Las tablas están codificadas por colores: Verde= mayor efectividad, Rojo= menor.

3.- Supresión
Dado que es poco probable que la mitigación sea una opción viable sin abrumar los sistemas de salud, es probable que sea necesaria la supresión en países capaces de implementar los controles intensivos requeridos. Estas proyecciones muestran que para poder reducir R a cerca de 1 o menos, se requiere una combinación de aislamiento de casos y sus convivientes, distanciamiento social y cuarentena de toda la población (excepto lo que se considere personal esencial para el mantenimiento de la sociedad) y cierre de escuelas y universidades vigentes por una duración de 5 meses para ser efectivas.

Se predice que las cuatro intervenciones combinadas tendrán el mayor efecto sobre la transmisión, dando como resultado una reducción sensible en los requisitos de UCI con un pico aproximadamente 3 semanas después de que se introducen las intervenciones y una disminución de casos a partir de entonces mientras las políticas de intervención permanecen vigentes. Si bien existen muchas incertidumbres, es la estrategia que logre mantener con mayor éxito la capacidad operativa del sistema de salud.

intervenciones-gobierno

 Figura 3: reducción porcentual de la tasa de contagio R para las cinco intervenciones gubernamentales, ajustando si la intervención fue la primera realizada por el gobierno en respuesta a COVID-19 (rojo) o fue posterior a otras intervenciones.

capacidad-camas

ampliacion-camas

Figura 4: Número de camas de UCI requeridas de acuerdo al grado de supresión generado en GB por 5 meses (el sombreado azul muestra este periodo de tiempo en el que se llevarían a cabo estas estrategias de supresión). Se detalla que tras la suspensión de las medidas pudiera haber un segundo pico hacia fines del 2020.

 

Se prevé que la combinación de las cuatro intervenciones (distanciamiento social de toda la población, aislamiento de casos, cuarentena doméstica y cierre de escuelas y universidades) tendrá el mayor impacto en la reducción de casos y muertes, aunque un bloqueo total impide que las personas vayan a trabajar con el consiguiente deterioro económico y de la salud relacionado a la caída de la capacidad adquisitiva.

Por otra parte, una vez que las intervenciones se relajan (a partir de septiembre en la Figura 4), las infecciones comienzan a aumentar, lo que resulta en una epidemia pico prevista más adelante en el año (en ausencia hasta ese momento de vacunación efectiva o tratamiento específico supresor).

Dado que las políticas de supresión pueden necesitar mantenerse durante muchos meses (con el detrimento económico que esto conlleva), será necesario aplicar una política adaptativa. Quizás sea lo más adecuado mantener la política de aislamiento de casos y convivientes en todo momento, mientras que el distanciamiento social y el cierre de escuelas y la universidades solo se inicie después de la aparición de un cierto número de casos confirmados en UCI (umbral de "encendido") y se flexibilizan cuando la incidencia de casos en la UCI cae por debajo (umbral de "apagado"), al menos hasta que exista una vacuna eficaz o tratamiento específico (Figura 5).

Así, en un caso relativamente alto valor R0 de 2.6, las políticas de supresión se deberían iniciar al comienzo de la epidemia con un total acumulado de 200 casos de UCI por semana (umbral de “encendido” para activar la supresión total y mantener la demanda máxima de UCI por debajo de la capacidad actual de GB).

De esta manera, según las estimaciones británicas el distanciamiento social (más el cierre de la escuela y la universidad si se supera el umbral de “encendido”) debe estar vigente durante la mayoría de los 2 años de la simulación, pero que la proporción de tiempo que estas medidas están vigentes se reduce para intervenciones más efectivas y para valores más bajos de R0.

impacto-semanal

Figura 5: Evolución estimada de los casos en GB, para R0 = 2.2, aplicando una política de supresión intermitente con las cuatro intervenciones consideradas, un umbral de encendido "de 100 casos de UCI en una semana y un umbral de apagado" de 50 casos de UCI. La política supresiva permanece en vigencia aproximadamente 2/3 del tiempo. Solo se activa o desactiva con dichos umbrales el distanciamiento social y el cierre de escuela/universidad, mientras que las otras políticas siguen vigentes en todo momento. La incidencia semanal en la UCI se muestra en naranja, la política se act iva en azul.

 

DISCUSIÓN:

A medida que avanza la pandemia de COVID-19, los países están implementando cada vez más una amplia gama de respuestas. Nuestros resultados demuestran que será necesario superponer múltiples intervenciones, independientemente de si la SUPRESIÓN o MITIGACIÓN es el objetivo general de la política. Sin embargo, la supresión requerirá la aplicación de medidas más intensivas y socialmente disruptivas que la mitigación. La elección de las intervenciones depende, en última instancia, de la viabilidad relativa de su implementación y su probable efectividad en diferentes contextos sociales.

Develar la efectividad relativa de diferentes intervenciones en los diferentes países es un desafío porque muchos han implementado varias de estas medidas con diversos grados de éxito. A través de la hospitalización de todos los casos, China en efecto inició una forma de aislamiento de casos, reduciendo la transmisión posterior en el hogar y en otros entornos. Al mismo tiempo, al implementar el distanciamiento social en toda la población, la oportunidad de transmisión se redujo rápidamente. Varios estudios han estimado que estas intervenciones redujeron R por debajo de 115. En los últimos días, estas medidas han comenzado a flexibilizarse, por lo que se deberá efectuar un seguimiento estrecho de la situación en China en las próximas semanas.

En general, sugieren que el distanciamiento social de toda la población en su conjunto tendría el mayor impacto; y la combinación con otras intervenciones, especialmente el aislamiento domiciliario de casos y el cierre de escuelas y universidades, tiene el potencial de suprimir la transmisión por debajo del umbral de R = 1 requerido para reducir rápidamente la incidencia de casos.

Una política mínima para la supresión efectiva es, por lo tanto, el aislamiento de casos en el hogar en todo momento, asociado a distanciamiento social de toda la población y el cierre de escuelas y universidades en forma intermitente según los desencadenantes adaptativos. Ello ofrece una mayor solidez a la incertidumbre generada por las intervenciones de duración fija, e incluso se pueden adaptar para uso en diferentes regiones del país en forma no simultánea.

 

Para evitar un repunte en la transmisión, estas políticas deberán mantenerse hasta que haya grandes partidas de vacunas disponibles para inmunizar a la población, que podría ser en 18 meses o más.

 

Sin embargo, existen grandes incertidumbres en torno a la medida en que la población adopta espontáneamente comportamientos de reducción de riesgos. Esto significa que es difícil ser definitivo sobre la probable duración inicial de las medidas que serán necesarias, excepto que serán varios meses y de vigilancia cercana y continua.

Asimismo, a medida que disminuyen los números de casos se hace más factible adoptar test masivos, seguimiento de contactos y medidas de cuarentena similares a las estrategias que se emplean hoy en Corea del Sur. La tecnología de teléfonos móviles que rastrean las interacciones de un individuo con otras personas, podría permitir un aislamiento más efectivo aunque existen consideraciones éticas y de privacidad asociados.

Sin embargo, si no se mantienen los paquetes intensivos de NPI destinados a la supresión hasta la aparición de una vacuna efectiva, nuestro análisis sugiere que la transmisión se recuperará rápidamente, produciendo potencialmente una epidemia comparable en escala a lo que se habría visto si no se hubieran adoptado intervenciones.

La supresión a largo plazo puede no ser una opción viable en muchos países. Los análisis muestran que la alternativa de políticas de mitigación a corto plazo (3 meses alrededor del pico esperado de casos) podría reducir las muertes observadas en la epidemia hasta en la mitad, y la demanda máxima de atención médica en dos tercios, en países en que la supresión prolongada no es posible.

El cierre de escuelas y universidades es una estrategia más efectiva para apoyar la supresión de epidemias que la mitigación bajo el supuesto de que los niños transmiten tanto como los adultos, incluso rara vez experimentan una enfermedad grave12,16. Cuando se combina con el distanciamiento social de toda la población, el efecto es amplificar aún más la ruptura de los contactos sociales entre los hogares. Se predice que el distanciamiento social de los grupos de alto riesgo será particularmente efectivo para reducir los resultados severos dada la fuerte evidencia de un mayor riesgo con la edad12,16.

Dado que la vigilancia más sistemática ocurre en el contexto hospitalario, el retraso típico desde infección hasta la hospitalización genera un retraso de 2 a 3 semanas en las intervenciones que se introducen y el impacto que se observará en los números de casos hospitalizados. En el contexto GB, esto significa actuar antes de que las admisiones de COVID-19 a las UCI excedan 200 por semana.

 

Por lo tanto, concluimos que la supresión epidémica es la única estrategia viable en este momento, aunque con efectos sociales y económicos profundos.

 

Los datos de China también muestran el impacto de una acción pública efectiva. China ha contenido el virus por ahora, aunque hace solo unas semanas Wuhan era el campo de batalla COVID-19 del mundo. Si la infección se hubiera dejado sin control, China habría experimentado un resultado dramático. Las 3.500 muertes de China hubieran aumentado a 3,6 millones de muertes tras 10 semanas de transmisión18. Quizás la enseñanza sea que una enfermedad infectocontagiosa que crece con una tendencia exponencial, debe comenzar el distanciamiento social precozmente.

El análisis informa la evaluación tanto de la naturaleza de las medidas requeridas para suprimir COVID19 como de la duración probable que estas medidas deberán implementarse tanto en GB como en otros países. Los resultados en este documento han informado la formulación de políticas en el Reino Unido y otros países en las últimas semanas.

Sin embargo, enfatizamos que no es del todo seguro que la supresión tenga éxito a largo plazo; No se ha intentado previamente una intervención de salud pública con efectos tan perjudiciales para la sociedad durante un período de tiempo tan largo. Cómo responderán las poblaciones y las sociedades sigue sin estar claro.

 

Proyecciones para Argentina

En base al estudio de Neil Ferguson, nos preguntamos si es posible estimar el impacto de la pandemia en la población argentina, así como, cuantificar la necesidad de Unidades de Cuidados críticos, respiradores, y profesionales en medicina crítica. Asimismo, es difícil estimar el impacto en el total de muertes por la enfermedad COVID-19 porque, además de los efectos directos que se miden, también hay grandes efectos indirectos de las respuestas políticas.

Al 1 de abril de 2020, en Argentina existen 1054 casos confirmados y 31 muertes por COVID. Sin embargo sabemos que al no efectuarse test rápidos y masivos en la población, sumado a las demoras relacionada con la consulta, la toma y envío de muestras a los centros (inicialmente solamente el Malbrán) y el tiempo propio del análisis del test, este número será ostensiblemente mayor.

Debemos recordar que dichos test se encuentran realizándose al momento en población sintomática que constituye casos sospechoso según la actual definición del Ministerio de Salud de Argentina, por lo que existe un sensible subdiagnóstico relacionado a los portadores asintomáticos, además de los posibles falsos negativos existentes y los casos oligosintomaticos que no consultan a los servicios médicos.

Un aspecto no poco importante y que no es considerado en el estudio del Imperial College of London es el impacto que puede tener la densidad poblacional sobre el número total referido. Intuitivamente puede pensarse que las grandes ciudades del país y el conurbano bonaerense tendrán una mayor tasa de contagio y mortalidad que las localidades del interior con densidad poblacional mucho menor. Esta consideración tiene no pocas connotaciones a la hora de la planificación en la asistencia logística y profesional: tanto en poblaciones superpobladas por la mayor contagiosidad, como en ciudades pequeñas por la falta de recursos humanos y tecnológicos.

 

Argentina constituye uno de los pocos países en el mundo en donde se implementaron medidas de supresión tempranas ante los primeros casos confirmados en el territorio nacional.

 

La eficacia, las consecuencias económicas, sociales y política que traerá no son estimables con facilidad, ya que dependerá de múltiples factores muchas veces no mensurables. En todo caso, estas medidas de supresión resultan lo más recomendado desde el punto de vista poblacional, junto con las medidas de prevención individual y en especial de los trabajadores de la salud. Solo el tiempo y la historia dirán cuál será el resultado de este gran desafío.


Autores: Dr. Gustavo Ontiveros* y Dr. Scatularo C. Emmanuel**

*Cardiólogo, presidente de la Fundación para la Prevención de la Muerte Súbita (FUPREMUS), staff de CardioGEN (Centro de Estudios Genéticos); Buenos Aires; Argentina.
**Cardiólogo, Ex presidente del Consejo Argentino de residentes de Cardiología (CONAREC), Miembro de la Fundación para la Prevención de la Muerte Súbita (FUPREMUS), staff de Cardiología de Sanatorio de la Trinidad Palermo; Buenos Aires; Argentina.

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